Hormonel behandling ved perimenopause og menopause — hvad, hvorfor og hvordan

Hormoner er komplekse — det handler om samspil

Når symptomerne ved perimenopause og menopause opstår, er det sjældent fordi ét enkelt hormon mangler. Det er oftest et samspil mellem flere hormoner der forstyrres — og det er netop dette samspil der afgør, hvordan man mærker det.

For at forstå hvorfor, er det nyttigt at kende til begrebet receptorer. En receptor er et protein på eller i en celle, som et hormon binder sig til — som en nøgle der passer til et bestemt lås. Når hormonet binder sig, aktiveres cellen og udfører en bestemt funktion. Hormonreceptorer findes i stort set alle kroppens celler, og det er derfor hormonelle forandringer kan give så mange og så forskellige symptomer.

Det særlige ved hormoner er, at de ikke virker isoleret. Et hormon kan have en direkte effekt på sin receptor, mens et andet hormon kan regulere, hvor følsom den receptor er over for det første. De to hormoner påvirker altså hinandens effekt. Et godt eksempel er libido: nedsat sexlyst ved perimenopause skyldes ikke kun fald i testosteron. Østrogen spiller en selvstændig rolle i libido, og de to hormoner synes at potensere hinanden — begge er nødvendige for et optimalt resultat, og mangel på det ene svækker effekten af det andet. Det forklarer hvorfor hormonbehandling sjældent handler om at erstatte ét enkelt hormon, men om at genoprette et samspil.

Hvad er bioidentiske hormoner — og hvorfor er det relevant?

Inden vi gennemgår de enkelte hormoner, er det vigtigt at forstå forskellen på bioidentiske og ikke-bioidentiske hormoner — fordi det har direkte betydning for virkning og bivirkningsprofil.

Bioidentiske hormoner er hormoner der har nøjagtig samme kemiske struktur som de hormoner kroppen selv producerer. De passer altså til kroppens egne receptorer på præcis den måde kroppen er “designet” til.

En vigtig egenskab ved bioidentiske hormoner er, hvad der sker når de nedbrydes i kroppen. Tænk på det som en lagkage: det aktive hormon er det øverste lag, men når det har udført sin funktion og nedbrydes i leveren, dannes der metabolitter — nedbrydningsprodukter — som selv har biologiske effekter. Og så videre, lag for lag. Disse metabolitter er en vigtig del af grunden til at bioidentiske hormoner virker som de gør.

Gestagen — kunstig progesteron — har ikke disse metabolitter. Det er en syntetisk variant der ligner progesteron strukturelt, men ikke er identisk. Det beskytter ligesom bioidentisk progesteron livmoderslimlinden mod ukontrolleret vækst. Men de biologiske effekter adskiller sig markant på andre måder — og man får ikke de samme gavnlige egenskaber som ved naturligt, bioidentisk progesteron.

Progesteron — ofte det første skridt

Behandlingen starter typisk med progesteron. Bioidentisk progesteron — der i Danmark er tilgængeligt som præparatet Utrogestan i kapsler — har en beroligende effekt på centralnervesystemet og en positiv indvirkning på søvnen. Det skyldes primært progesteronets metabolitter, som bl.a. virker på GABA-receptorer i hjernen — de samme receptorer som beroligende midler påvirker. Denne søvnbedrende og angstdæmpende effekt er noget man simpelthen ikke opnår med syntetisk gestagen.

Progesteron har desuden en vigtig beskyttende funktion: det beskytter livmoderslimlinden mod ukontrolleret vækst, som østrogen alene kan stimulere. Derfor bør kvinder med livmoder altid modtage progesteron, når de er i østrogenbehandling.

Utrogestan tages oralt som kapsel, hvis man ønsker systemisk effekt — det vil sige effekt i hele kroppen, inklusiv hjerne og knogler. Det er denne form der giver den søvnbedrende og beroligende effekt via metabolitterne.

Østrogen — transdermal er foretrukket

Næste skridt — enten efterfølgende eller sideløbende — er østrogen. Østrogen er det hormon der er direkte ansvarligt for de fleste klassiske menopausale symptomer: hedeture, nattesved, vaginal tørhed, kognitive forandringer og humørpåvirkning.

Østrogen gives fortrinsvis transdermal — dvs. gennem huden som gel, spray eller plaster. På denne måde optages hormonet direkte i blodbanen uden at passere leveren ved første passage, hvilket har stor betydning for både blodprop- og kræftrisiko.

DVT og blodpropper

Studier viser konsistent at oral østrogen øger risikoen for blodpropper (DVT) med ca. det dobbelte sammenlignet med ingen behandling, mens transdermal østrogen ikke er forbundet med nogen øget risiko overhovedet — statistisk identisk med ubehandlede kvinder. For at sætte det i perspektiv: kombinerede p-piller, som er langt mere udbredt og sjældent diskuteres på samme måde, øger DVT-risikoen med op til 5 gange. Det er altså ikke østrogen i sig selv der er problemet — det er administrationsmåden og dosen.

Brystkræft

Dette er det emne der oftest skaber bekymring — og oftest misforstås. Den forskning der i sin tid skabte frygt for hormoner og brystkræft, byggede primært på studier med oral østrogen kombineret med syntetisk gestagen. Billedet er et andet med bioidentiske hormoner.

Østrogen alene er ikke vist at øge risikoen for brystkræft — faktisk viste det store amerikanske WHI-studie en mulig beskyttende effekt ved østrogen alene hos kvinder der havde fået foretaget hysterektomi. Det er vigtigt at understrege at dette resultat gælder specifikt for denne gruppe, og ikke kan generaliseres til alle kvinder. Kombinationen af transdermal østrogen og bioidentisk microniseret progesteron er undersøgt i den store franske E3N-kohortestudie med titusinder af kvinder, og her fandt man ingen øget risiko for brystkræft — og muligvis en let reduceret risiko sammenlignet med kvinder der aldrig havde brugt hormoner.

Den let øgede risiko der ses ved kombination af østrogen og syntetisk gestagen, er i samme størrelsesorden som risikoen ved at drikke 1–2 genstande alkohol dagligt eller ved overvægt — faktorer der sjældent tillægges samme vægt i samtalen om hormoner.

Det er også vigtigt at nævne, at der er stor individuel forskel på, hvordan kroppen optager østrogen gennem huden. Hos nogle kvinder er optagelsen utilstrækkelig, og det kan i udvalgte tilfælde være indiceret med oral østrogen — på trods af den noget højere risikoprofil. Dette vurderes individuelt.

Testosteron — off-label og misforstået

Testosteron er det mest misforståede af de tre hormoner i forbindelse med kvinder. Den mest udbredte bekymring er: “Får jeg skæg og bliver maskulin?” Svaret er nej — hvis det bruges i de rette doser.

De bivirkninger man forbinder med testosteron — hårvækst, stemmeforandringer, maskulin fremtoning — er registreret ved mandlige doser. Ved perimenopause og menopause anvendes meget små doser, tilpasset kvindens fysiologiske behov. Disse doser giver ikke maskulinisering.

En anden udbredt misforståelse er, at testosteron har en negativ effekt på kolesterol og lipidprofil. Det gælder anabole steroider — de syntetiske varianter der bruges til doping — men det gælder ikke bioidentisk testosteron i fysiologiske doser. Bioidentisk testosteron i korrekt dosering påvirker ikke det kardiovaskulære system negativt.

I Danmark er testosteron aktuelt kun registreret til mænd. Det er muligt at udskrive det til kvinder som off-label brug — det vil sige uden for den godkendte indikation — men det er en mulighed der anvendes når det er klinisk indiceret. Testosteron fås som gel der smøres på huden — dosering og interval tilpasses individuelt.

En udbredt misforståelse: “kroppen kan bare konvertere hormoner selv”

Man hører sommetider argumentet om, at kroppen selv kan løse hormonmanglen ved at konvertere hormoner indbyrdes — østrogen til testosteron og omvendt — og at hormonbehandling derfor ikke er nødvendigt. Det er en misforståelse.

Hormonkonvertering finder sted i kroppen, men det er en finregulerende mekanisme der fungerer som en finjustering i en normalt fungerende krop med tilstrækkelige hormonniveauer — ikke en kompensationsmekanisme der kan træde i kraft når produktionen svigter. Den mængde hormon der dannes via konvertering, er meget lille og kan på ingen måde erstatte det fald i produktion der sker ved perimenopause og menopause.